Có 5 trường hợp được pháp luật quy định là đúng tuyến khi đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mà người dân cần nắm rõ để đảm bảo quyền lợi của mình.

***

Bà Nguyễn Thị Xuân ở quận 12, thành phố Hồ Chí Minh, năm nay 58 tuổi. Bà Xuân có tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, đăng ký khám chữa bệnh ở Bệnh viện quận 12. Lâu nay bà Xuân vẫn khám bệnh theo diện bảo hiểm y tế ở Bệnh viện quận 12 và được quỹ bảo hiểm y tế chi trả tối đa. Tuy nhiên, từ tháng 9/2020, bà Xuân chuyển về quận 3 sinh sống cùng với con gái. Bà Xuân thắc mắc khi bà đi khám bệnh ở Bệnh viện quận 3 thì có được chi trả theo diện khám chữa bệnh đúng tuyến không?

Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

Các quy định về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mang đến nhiều sự thuận tiện hơn cho người dân.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Như vậy có 5 trường hợp được xác định là khám - chữa bệnh đúng tuyến như quy định pháp luật nêu trên. Do đó, đối với trường hợp của bà Xuân, khi bà khám chữa bệnh ở Bệnh viện quận 3 (trên cùng địa bàn thành phố Hồ Chí Minh) thì bà sẽ được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến và được quỹ bảo hiểm y tế chi trả theo diện khám chữa bệnh đúng tuyến.

Bài: Lê Tuyết